LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN DIABETIK KETOACIDOSIS

Juniartha Semara Putra

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN DIABETIK KETOACIDOSIS

A.                Pengertian

Ketoasidosis diabetik merupakan akibat dari defisiensi berat insulin dan disertai
gangguan metabolisme protein, karbohidrat dan lemak. Keadaan ini terkadang disebut “akselerasi puasa” dan merupakan gangguan metabolisme yang paling serius pada diabetes ketergantungan insulin.

B.                 Etiologi

 Ketoasidosis diabetik dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu akibat hiperglikemia dan akibat ketosis, yang sering dicetuskan oleh faktor-faktor :
          Infeksi
          Stress fisik dan emosional; respons hormonal terhadap stress mendorong peningkatan proses katabolik . Menolak terapi insulin

C.                 Pengkajian

(Menurut pengumpulan data base oleh Doengoes)
  1. Aktivitas / Istrahat
Gejala :  Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan
              Kram otot, tonus otot menurun, gangguan istrahat/tidur
Tanda :  Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitas
              Letargi/disorientasi, koma
              Penurunan kekuatan otot
  1. Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut
              Klaudikasi, kebas dan kesemutan pada ekstremitas
              Ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama
              Takikardia
Tanda :  Perubahan tekanan darah postural, hipertensi
              Nadi yang menurun/tidak ada
                    Disritmia
                    Krekels, Distensi vena jugularis
                    Kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung
  1. Integritas/ Ego
Gejala : Stress, tergantung pada orang lain
             Masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi
Tanda : Ansietas, peka rangsang
  1. Eliminasi
Gejala :   Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia
Rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISSK baru/berulang
Nyeri tekan abdomen, Diare
Tanda :Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang menjadi oliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia berat)
Urin berkabut, bau busuk (infeksi)
Abdomen keras, adanya asites
Bising usus lemah dan menurun, hiperaktif (diare)
  1. Nutrisi/Cairan
Gejala :   Hilang nafsu makan
Mual/muntah
Tidak mematuhi diet, peningkattan masukan glukosa/karbohidrat
Penurunan berat badan lebih dari beberapa hari/minggu
Haus, penggunaan diuretik (Thiazid)
Tanda :   Kulit kering/bersisik, turgor jelek
Kekakuan/distensi abdomen, muntah
Pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula darah), bau halisitosis/manis, bau buah (napas aseton)
  1. Neurosensori
Gejala :   Pusing/pening, sakit kepala
Kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesia
Gangguan penglihatan
     Tanda :    Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut). Gangguan 
                     memori (baru, masa lalu), kacau mental
Refleks tendon dalam menurun (koma)
Aktifitas kejang (tahap lanjut dari DKA)
  1. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)
Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati
  1. Pernapasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergantung   adanya infeksi/tidak)
Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen
Frekuensi pernapasan meningkat
  1. Keamanan
Gejala :   Kulit kering, gatal, ulkus kulit
Tanda :   Demam, diaforesis
Kulit rusak, lesi/ulserasi
Menurunnya kekuatan umum/rentang erak
Parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam)
  1. Seksualitas
Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi)
                   Masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita
  1. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke, hipertensi. Penyembuhan yang     
                   Lambat, penggunaan obat sepertii steroid, diuretik (thiazid), dilantin dan   
                   fenobarbital (dapat meningkatkan kadar glukosa darah).
                   Mungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai pesanan
      Rencana pemulangan : Mungkin memrlukan bantuan dalam pengatuan diet,       
                   pengobatan, perawatan diri, pemantauan terhadap glukosa darah
Pemeriksaan Diagnostik
Glukosa darah : meningkat 200 – 100 mg/dl atau lebih
Aseton plasma (keton) : positif secara mencolok
Asam lemak bebas : kadar  lipid dan kolesterol meningkaat
Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mOsm/l
Elektrolit : Natrium : mungkin normal , meningkat atau menurun
Kalium : normal atau peningkatan semu (perpindahan selular), selanjutnya akan menurun
Fosfor : lebih sering menurun
Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir
Gas darah arteri : biasanya menunjukkan pH rendah dan penurunan pada HCO3 (asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik
Trombosit darah : Ht mungkin meningkat atau normal (dehidrasi), leukositosis, hemokonsentrasi sebagai rrespons terhadap stress atau infeksi
Ureum/kreatinin: Mungkn meningkaatt atau normal(dehidrasi/penurunan fungsi ginjal)
Amilase darah : mungkin meningkat yang mengindikasikan adanya pankreatitis akut sebagai penyebab DKA
Urin : gula dan aseton positif , berat jenis dan osmolalitas mungkin meningkat
Kultur dan sensitifitas : kemungkinan adanya infeksi saluran kemih, pernafasan dan pada luka     

D.                Diagnosa Keperawatan

  1. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia, pengeluaran cairan berlebihan : diare, muntah; pembatasan intake akibat mual, kacau mental
  2. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme
  3. Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa, penurunan fungsi lekosit, perubahan pada sirkulasi
  4. Resiko tinggi terhadap perubahan sensori-perseptual berhubungan dengan ketidkseimbangan glukosa/insulin dan/atau elektrolit
  5. Kelelalahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik, insufisiensi insulin, peningkatan kebtuhan energi : status hipermetabolik/infeksi
  6. Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit jangka panjang, ketergantungan pada orang lain
  7. Kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis, dan pengoobatan berhubungan dengan  kesalahan menginterpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi
Rencana Keperawatan
  1. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia, pengeluaran cairan berlebihan : diare, muntah; pembatasan intake akibat mual
Batasan karakteristik :
          Peningkatan urin output
          Kelemahan, rasa haus, penurunan BB secara tiba-tiba
          Kulit dan membran mukosa kering, turgor kulit jelek
          Hipotensi, takikardia, penurunan capillary refill
Kriteria Hasil :
          TTV dalam batas normal
          Pulse perifer dapat teraba
          Turgor kulit dan capillary refill baik
          Keseimbangan urin output
          Kadar elektrolit normal
Intervensi
Rasional
1.Kaji riwayat durasi/intensitas mual, muntah dan berkemih berlebihan
2.Monitor vital sign dan perubahan tekanan darah orthostatik
3.Monitor perubahan respirasi: kussmaul, bau aceton
4.Observasi kulaitas nafas, penggunaan otot asesori dan cyanosis
5.Observasi ouput dan kualitas urin.
6.Timbang BB
7.Pertahankan cairan 2500 ml/hari jika diindikasikan
8.Ciptakan lingkungan yang nyaman, perhatikan perubahan emosional
9.Catat hal yang dilaporkan seperti mual, nyeri abdomen, muntah dan distensi lambung
10.Obsevasi adanya perasaan kelelahan yang meningkat, edema, peningkatan BB, nadi tidak teratur dan adanya distensi pada vaskuler
Kolaborasi:
-Pemberian NS dengan atau tanpa dextrosa
-Albumin, plasma, dextran
-Pertahankan kateter terpasang
-Pantau pemeriksaan lab :
Ø  Hematokrit
Ø  BUN/Kreatinin
Ø  Osmolalitas darah
Ø  Natrium
Ø  Kalium
-Berikan Kalium sesuai indikasi
-Berikan bikarbonat jika pH <7,0
-Pasang NGT dan lakukan penghisapan sesuai dengan indikasi
Membantu memperkirakan pengurangan volume total. Proses infeksi yang menyebabkan demam dan status hipermetabolik meningkatkan pengeluaran cairan insensibel.
Hypovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia. Hipovolemia berlebihan dapat ditunjukkan dengan penurunan TD lebih dari 10 mmHg dari posisi berbaring ke duduk atau berdiri.
Pelepasan asam karbonat lewat respirasi menghasilkan alkalosis respiratorik terkompensasi pada ketoasidosis. Napas bau aceton disebabkan pemecahan asam keton dan akan hilang bila sudah terkoreksi
Peningkatan beban nafas menunjukkan ketidakmampuan untuk berkompensasi terhadap asidosis
Menggambarkan kemampuan kerja ginjal dan keefektifan terapi
Menunjukkan status cairan dan keadekuatan rehidrasi
 Mempertahankan hidrasi dan sirkulasi volume
Mengurangi peningkatan suhu yang menyebabkan pengurangan cairan, perubahan emosional menunjukkan penurunan perfusi cerebral dan hipoksia
Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah motilitas lambung, sering menimbulkan muntah  dan potensial menimbulkan kekurangan cairan & elektrolit
Pemberian cairan untuk perbaikan yang cepat mungkin sangat berpotensi menimbulkan beban cairan dan GJK
Pemberian tergantung derajat kekurangan cairan dan respons pasien secara individual
Plasma ekspander dibutuhkan saat kondisi mengancam kehidupan atau TD sulit kembali normal
Memudahkan pengukuran haluaran urin
Mengkaji tingkat hidrasi akibat hemokonsentrasi
Peningkatan nilai mencerminkan kerusakan sel karena dehidrasi atau awitan kegagalan ginjal
Meningkat pada hiperglikemi dan dehidrasi
Menurun mencerminkan perpindahan cairan dari intrasel (diuresis osmotik), tinggi berarti kehilangan cairan/dehidrasi berat atau reabsorpsi natrium dalam berespons terhadap sekresi aldosteron
Kalium terjadi pada awal asidosis dan selanjutnya hilang melalui urine, kadar absolut dalam tubuh berkurang. Bila insulin diganti dan asidosis teratasi kekurangan kalium terlihat
Mencegah hipokalemia
Memperbaiki asidosis pada hipotensi atau syok
Mendekompresi lambung dan dapat menghilangkan muntah
  1. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan   
       insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme
 Batasan karakteristik :
          Klien melaporkan masukan butrisi tidak adekuat, kurang nafsu makan
          Penurnan berat badan, kelemahan, tonus otot buruk
          Diare
Kriteria hasil :
          Klien mencerna jumlah kalori/nutrien yang tepat
          Menunjukkan tingkat energi biasanya
          Mendemonstrasikan berat badan stabil atau penambahan sesuai rentang normal
Intervensi
Rasional
1.Pantau berat badan setiap hari atau sesuai indikasi
2.Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dihabiskan
3.Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen/perut kembung, mual, muntahan makanan yang belum dicerna, pertahankan puasa sesuai indikasi
4.Berikan makanan yang mengandung nutrien kemudian upayakan pemberian yang lebih padat yang dapat ditoleransi
5.Libatkan keluarga pasien pada perencanaan sesuai indikasi
6.Observasi tanda hipoglikemia
7.Kolaborasi :
Ø  Pemeriksaan GDA dengan finger stick
Ø  Pantau pemeriksaan aseton, pH dan HCO3
Ø  Berikan pengobatan insulin secara teratur sesuai indikasi
Ø  Berikan larutan dekstrosa dan setengah salin normal
Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat termasuk absorpsi dan utilitasnya
Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan terapetik
Hiperglikemia dan ggn keseimbangan cairan dan elektrolit dapat menurunkan motilitas/fungsi lambung (distensi atau ileus paralitik)yang akan mempengaruhi pilihan intervensi.
Pemberian makanan melalui oral lebih baik jika pasien sadar dan fungsi gastrointestinal baik
Memberikan informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi pasien
Hipoglikemia dapat terjadi karena terjadinya metabolisme karbohidrat yang berkurang sementara tetap diberikan insulin , hal ini secara potensial dapat mengancam kehidupan sehingga harus dikenali
Memantau gula darah lebih akurat daripada reduksi urine untuk mendeteksi fluktuasi
Memantau efektifitas kerja insulin agar tetap terkontrol
Mempermudah transisi pada metabolisme karbohidrat dan menurunkan insiden hipoglikemia
Larutan glukosa setelah insulim dan cairan membawa gula darah kira-kira 250 mg/dl. Dengan mertabolisme karbohidrat mendekati normal perawatan harus diberikan untuk menhindari hipoglikemia

II.                Daftar Pustaka

Carpenito, Lynda Juall (2000), Buku saku Diagnosa Keperawatan,  Edisi 8, EGC, Jakarta
Doengoes, E. Marilyn (1989), Nursing Care Plans, Second Edition, FA Davis, Philadelphia
Price, Sylvia (1990), Patofisiologi dan Konsep Dasar Penyakit, EGC, Jakarta


ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN DIABETIK KETOASIDOSIS
DI RUANG ECU RSUD DR SOETOMO SURABAYA

 

A.    IDENTITAS
Nama klien              :  Tn. G                                            Tgl MRS : 12 –11 – 2001
Umur                       :  41 tahun                                      Dx: Diabetik Ketoasidosis
Jenis kelamin          :  Laki-laki
Suku/bangsa            :  Jawa/ Indonesia
Agama                     :  Islam
Alamat                     :  Sidoarjo
Pekerjaan                 : Pegawai Pemda Tk.II Sidoarjo
Status perkawinan   :  kawin
Alasan dirawat        :  kesadaran menurun dengan gula darah tinggi (GDA:636 mg/dl)
Keluhan utama sebelumnya : gelisah, susah berkonsentrasi
Upaya yang telah dilakukan sebelumnya : MRS Sidoarjo selama 1 hari kemudian pindah ke RSDS karena merasa masalahnya tidak teratasi
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
2.1 Riwayat Penyakit Sebelumnya
Menurut klien ia belum pernah menderita suatu penyakit tertentu dan tidak pernah dirawat di RS dengan penyakit seperti yang dialami sekarang.
2.2 Riwayat Penyakit Sekarang      
Klien mengatakan ia merasa sesak nafas sejak 3 hari sebelum MRS tanpa dipengaruhi aktifitas maupun saat istrahat. Selain itu ia merasa banyak makan, selalu haus, dan selalu ingin BAK. Namun saat ini ia merasa nafsu makannya menurun, sesak  dan gelisah tanpa tahu penyebabnya.
2.3    Riwayat Kesehatan Keluarga
      Ibu klien menderita DM dan hipertensi selama 11 tahun dan kontrol secara rutin  di  
      RSDS.
      Genogram :

 

                                                                                              DM

 

2.4    Keadaan Kesehatan Lingkungan
Klien tinggal di kompleks perumahan dengan lingkungan yang sehat dan terpelihara
Alat bantu yang dipakai : tidak ada
III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
  1. Keadaan umum:
Lemah, sering gelisah (banyak bergerak)  dan bertutur yang tidak jelas
  1. Tanda-tanda vital :
S : 37 C  per aksila                       T : 140/60 mmHg lengan kiri
N : 112 x/mnt ireguler                RR: 24 x/mnt,  cepat dan dalam
  1. Body Systems
            Breathing
Bernafas melalui hidung, tidak ada masalah
Bentuk dada simetris,retraksi dada (-), keluhan dyspnea (+), nyeri saat bernapas(-)
RR: 24 x/mnt, kussmaul, suara nafas normal kiri-kanan, suara ronchi halus pada lapang paru kiri-kanan. Fremitus vokal normal.
            Bleeding
Nyeri dada (-), suara jantung S1-S2 tunggal, murmur (-), tidak terdapat edema
            Brain
Kesadaran : gelisah,  GCS : 4 4 6, kepala simetris, edema pada palpebra, sklera putih, conjunctiva pucat, pupil isokor, jugular vein teraba, gag refleks (+).
            Bladder
Produksi urin 2200 cc/24 jam , warna pekat, menggunakan kateter sudah 2 hari. Nyeri saat BAK (-)
            Bowel
Mulut stomatitis, bau aseton. Abdomen bentuk flat, pembesaran hepar 2 jari, pembesaran limfa (-), bising usus 3-5 x/mnt, nyeri tekan (-), perkusi : resonan, konstipasi 2 hari, penggunaan pencahar (-), hemoroid (-).
            Bone
Kemampuan pergerakan sendi: bebas, parese/paralise (-), tidak ada edema pada ekstremitas atas dan bawah, tanda-tanda perlukaan pada integumen (-), tulang belakang tidak ada kelainan, warna kulit kuning pucat, turgor kulit cukup.

 

            Sistem Endokrin
Tidak ada masalah
            Sistem Hematopoietik
Tidak ada riwayat cenderung perdarahan dan limfadenopaty
            Reproduksi
Klien mengatakan mengalami impotensi selama  2 minggu terakhir
            Psikososial
Klien mengatakan tidak menganggap penyakitnya sebagai suatu yang berat dan akan mematuhi semua prosedur pengobatan dan perawatannya. Klien berharap gula darahnya cepat turun sehingga ia bisa cepat pulang.
Dukungan keluarga aktif, saat berinteraksi klien sangat kooperatif, tidakkonflik terhadap peran atau nilai.
            Spiritual
Klien taat beribadah, saat sakit klien beribadah dengan berdoa, klien yakin penyakitnya dapat disembuhkan, dan ia menganggap merupakan peringatan dari Tuhan .

1.                  Pemeriksaan Penunjang 

      Tgl 12-11-2001
             GDA   : 686 mg/dl
             BUN   : 32 mg/dl
            Kreatinin serum : 4,01 mg
            AGD : pH   : 6,921                O2 sat : 99,6 %
                        PCO2 :19,9                CtCO2 : 4,6
                        PO2  : 395,7
                        HCO3 : 4,0
                        BE ; -2,85
     Terapi :
          Diet B2 2100 kalori, lunak
          Infus NaCl 30 tts/mnt
          Actrapid 3 x 12 U Sc sebelum makan
          Drip Kcl 75 mg/24 jam
          Nabic 1 fls (100 mg)/24 jam     
    
TTD Mahasiswa
Subhan


ANALISA DATA
Data
Etiologi
Masalah
DIAGNOSA KEPERAWATAN
  1. Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia, pembatasan intake akibat mual, kekacauan  mental
  2. Resiko tinggi perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme
RENCANA KEPERAWATAN
  1. Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia, pembatasan intake akibat mual
Dalam waktu 3 X 24 jam klien akan memperlihatkan keadekuatan status volume cairan
Kriteria Hasil :
          TTV dalam batas normal
          Pulse perifer dapat teraba
          Turgor kulit dan capillary refill baik
          Keseimbangan urin output dengan intake selama 24 jam
          Kadar elektrolit normal
Intervensi
Rasional
1.Kaji riwayat durasi/intensitas mual, muntah dan berkemih berlebihan
2.Monitor vital sign dan perubahan tekanan darah orthostatik
3.Monitor perubahan respirasi: kussmaul, bau aceton
4.Observasi kulaitas nafas, penggunaan otot asesori dan cyanosis
5.Observasi ouput dan kualitas urin.
6.Timbang BB
7.Pertahankan cairan 2500 ml/hari jika diindikasikan
8.Ciptakan lingkungan yang nyaman, perhatikan perubahan emosional
9.Catat hal yang dilaporkan seperti mual, nyeri abdomen, muntah dan distensi lambung
10.Obsevasi adanya perasaan kelelahana yang meningkat, edema, peningkatan BB, nadi tidak teratur dan adanya distensi pada vaskuler
Kolaborasi:
-Pemberian NS dengan atau tanpa dextrosa
-Albumin, plasma, dextran
-Pertahankan kateter terpasang
-Pantau pemeriksaan lab :
Ø  Hematokrit
Ø  BUN/Kreatinin
Ø  Osmolalitas darah
Ø  Natrium
Ø  Kalium
-Berikan Kalium sesuai indikasi
-Berikan bikarbonat jika pH <7,0
-Pasang NGT dan lakukan penghisapan sesuai dengan indikasi
Membantu memperkirakan pengurangan volume total. Proses infeksi yang menyebabkan demam dan status hipermetabolik meningkatkan pengeluaran cairan insensibel.
Hypovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia. Hipovolemia berlebihan dapat ditunjukkan dengan penurunan TD lebih dari 10 mmHg dari posisi berbaring ke duduk atau berdiri.
Pelepasan asam karbonat lewat respirasi menghasilkan alkalosis respiratorik terkompensasi pada ketoasidosis. Napas bau aceton disebabkan pemecahan asam keton dan akan hilang bila sudah terkoreksi
Peningkatan beban nafas menunjukkan ketidakmampuan untuk berkompensasi terhadap asidosis
Menggambarkan kemampuan kerja ginjal dan keefektifan terapi
Menunjukkan status cairan dan keadekuatan rehidrasi
 Mempertahankan hidrasi dan sirkulasi volume
Mengurangi peningkatan suhu yang menyebabkan pengurangan cairan, perubahan emosional menunjukkan penurunan perfusi cerebral dan hipoksia
Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah motilitas lambung, sering menimbulkan muntah  dan potensial menimbulkan kekurangan cairan & elektrolit
Pemberian cairan untuk perbaikan yang cepat mungkin sangat berpotensi menimbulkan beban cairan dan GJK
Pemberian tergantung derajat kekurangan cairan dan respons pasien secara individual
Plasma ekspander dibutuhkan saat kondisi mengancam kehidupan atau TD sulit kembali normal
Memudahkan pengukuran haluaran urin
Mengkaji tingkat hidrasi akibat hemokonsentrasi
Peningkatan nilai mencerminkan kerusakan sel karena dehidrasi atau awitan kegagalan ginjal
Meningkat pada hiperglikemi dan dehidrasi
Menurun mencerminkan perpindahan cairan dari intrasel (diuresis osmotik), tinggi berarti kehilangan cairan/dehidrasi berat atau reabsorpsi natrium dalam berespons terhadap sekresi aldosteron
Kalium terjadi pada awal asidosis dan selanjutnya hilang melalui urine, kadar absolut dalam tubuh berkurang. Bila insulin diganti dan asidosis teratasi kekurangan kalium terlihat
Mencegah hipokalemia
Memperbaiki asidosis pada hipotensi atau syok
Mendekompresi lambung dan dapat menghilangkan muntah
  1. Resiko tinggi perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme
Tujuan :
Dalam waktu 3×24 jam klien tidak menunjukkan penurunan status nutrisi
Kriteria hasil :
          Klien mencerna jumlah kalori/nutrien yang tepat
          Menunjukkan tingkat energi biasanya
          Mendemonstrasikan berat badan stabil atau penambahan sesuai rentang normal
Intervensi
Rasional
1.Pantau berat badan setiap hari atau sesuai indikasi
2.Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dihabiskan
3.Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen/perut kembung, mual, muntahan makanan yang belum dicerna, pertahankan puasa sesuai indikasi
4.Berikan makanan yang mengandung nutrien kemudian upayakan pemberian yang lebih padat yang dapat ditoleransi
5.Libatkan keluarga pasien pada perencanaan sesuai indikasi
6.Observasi tanda hipoglikemia
7.Kolaborasi :
    1. Pemeriksaan GDA dengan finger stick
    2. Pantau pemeriksaan aseton, pH dan HCO3
    3. Berikan pengobatan insulin secara teratur sesuai indikasi
    1. Berikan larutan dekstrosa dan setengah salin normal
Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat termasuk absorpsi dan utilitasnya
Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan terapetik
Hiperglikemia dan ggn keseimbangan cairan dan elektrolit dapat menurunkan motilitas/fungsi lambung (distensi atau ileus paralitik)yang akan mempengaruhi pilihan intervensi.
Pemberian makanan melalui oral lebih baik jika pasien sadar dan fungsi gastrointestinal baik
Memberikan informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi pasien
Hipoglikemia dapat terjadi karena terjadinya metabolisme karbohidrat yang berkurang sementara tetap diberikan insulin , hal ini secara potensial dapat mengancam kehidupan sehingga harus dikenali
Memantau gula darah lebih akurat daripada reduksi urine untuk mendeteksi fluktuasi
Memantau efektifitas kerja insulin agar tetap terkontrol
Mempermudah transisi pada metabolisme karbohidrat dan menurunkan insiden hipoglikemia
Larutan glukosa setelah insulim dan cairan membawa gula darah kira-kira 250 mg/dl. Dengan metabolisme karbohidrat mendekati normal perawatan harus diberikan untuk menghindari hipoglikemia
TINDAKAN KEPERAWATAN
Tgl
Jam
Tindakan Keperawatan
Perawat
12/11-01
13/11-2001
14/11-2001
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
 

08.00
09.00
10.00
12.00
13.00
14.00
08.00
09.00
10.00
12.00
13.15
14.00
Mengukur TTV :
S : 37 C                       T : `140/60mmHg
N : 112 x/mnt             RR:24x/mnt, kusmaul
Melakukan injeksi : Cefotaxim 1 gr/iv
                                Actrafid 12 U/SC
                                 Drip Kcl 75 mg
                                 Nabic 100 meg (1 fls)
Mengatur tetesan infus NaCl 0,9% 30 tts/mnt
Memberikan nutrisi diet B2 lunak : porsi dihabiskan ½ bagian
Mengambil sampel darah rutin dan AGD
Mengukur TTV :
S : 36,9 C                       T : `140/60mmHg
N : 110 x/mnt             RR:24x/mnt, kusmaul
Mengukur urine output : 750 cc
Memberikan HE:
      –  keseimbangan cairan :
          kebutuhan nutrisi
hasil : klien mengungkapkan mengerti tentang pembatasan nutrisi dan perlunya menjaga keseimbangan cairan
Mengukur TTV :
S : 36,5 C                       T : `120/70mmHg
N : 100 x/mnt             RR:20x/mnt, bau aceton (+)
Memberikan injeksi Actrafid 12 U/Sc
Memberikan nutrisi B2 lunak : porsi dihabiskan 1/3  bagian, alasan : sulit makan karena pahit dan harus dibantu dengan minum air
Menerima hasil lab :
PH : 7,453
PCO2 : 23,1 mmHg
PO2 : 98,3 mmHg
BE : – 6,4 mmol/l
Hb : 11,9 gr/dl
Na : 140,2 mmol/l
K : 2,12 mmol/l
Cl : 99,6 mmol/l
Melakukan pemeriksaan GDA : 216 mg/dl
Mengukur TTV :
S : 36,5 C                       T : `1140/70mmHg
N : 100 x/mnt             RR:20x/mnt, bau aceton (+)
Mengukur TTV :
S : 37 C                       T : `140/60mmHg
N : 112 x/mnt             RR:24x/mnt, kusmaul
Melakukan pemeriksaan GDA : 258 mg/dl
Melakukan injeksi : Cefotaxim 1 gr/iv
                                Actrafid 12 U/SC
                                 Nabic 100 meg (1 fls)
Mengatur tetesan infus NaCl 0,9 % 30 tts/mnt
Memberikan nutrisi diet B2 lunak : porsi dihabiskan 3/4 bagian
Meberikan penjelasan tentang penyebab sesak dan kelemahan karena KDA : klien dan keluarga mengungkapkan mengerti tentang penyebab keluhannya
Mengukur TTV :
S : 36,9 C                       T : `140/60mmHg
N : 110 x/mnt             RR:24x/mnt, kusmaul
Mengukur intake : 1000 cc
                  urine output :1300 cc
Mengukur TTV :
S : 37 C                       T :140/80mmHg
N : 120 x/mnt             RR:24x/mnt, bau aceton (+)
Memberikan injeksi Actrafid 12 U/Sc
Mengobservasi bising usus : 3-5 x/mnt
Memberikan nutrisi B2 lunak : porsi dihabiskan 2/3  bagian, alasan : sulit makan karena pahit dan harus dibantu dengan minum air
Memasang penvlon ulang, infus NaCl 0,9 % 30 tts/mnt
Mengukur TTV :
S : 37 C                       T : 140/80mmHg
N : 120 x/mnt             RR:24x/mnt, bau aceton (+)
Mengukur TTV :
S : 37 C                       T : `140/60mmHg
N : 112 x/mnt             RR:24x/mnt, kusmaul
Melakukan pemeriksaan GDA : 258 mg/dl
Melakukan injeksi : Cefotaxim 1 gr/iv
                                Actrafid 12 U/SC
                                 Nabic 100 meg (1 fls)
Mengatur tetesan infus NaCl 0,9 % 30 tts/mnt
Memberikan nutrisi diet B2 lunak : porsi dihabiskan 3/4 bagian
Memberikan penjelasan tentang penyebab peningkatan gula darah dan kelemahan karena KDA : klien dan keluarga mengungkapkan mengerti tentang penyebab peningkatan GD dan kelemahan
Mengukur TTV :
S : 36,9 C                       T : `140/60mmHg
N : 110 x/mnt             RR:24x/mnt, kusmaul
Mengukur intake : 1000 cc
                  urine output :1300 cc
Mengukur TTV :
S : 37 C                       T :140/80mmHg
N : 120 x/mnt             RR:24x/mnt, bau aceton (+)
Memberikan injeksi Actrafid 12 U/Sc
Mengobservasi bising usus : 3-5 x/mnt
Memberikan nutrisi B2 lunak : porsi dihabiskan 2/3  bagian, alasan : sulit makan karena pahit dan harus dibantu dengan minum air
Memasang penvlon ulang, infus NaCl 0,9 % 30 tts/mnt
Mengukur TTV :
S : 37 C                       T : 140/80mmHg
N : 120 x/mnt             RR:24x/mnt, bau aceton (+)
Yuni


EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN
TGL/JAM
NO.DX
SOAPIER
TTD
12/11/2001
 

PK.14.00
13/11-2001
pk.14.00
14/11/2001
1
2
1
2
1
2
S: Klien mengatakan lebih senang minum daripada makan
O:
-S : 36,5 C                       T : `1140/70mmHg
 N : 100 x/mnt             RR:20x/mnt, bau aceton
-Pulse perifer dapat teraba
-Turgor kulit dan capillary refill baik
A:
Masih mungkin terjadi resiko defisit volume cairan
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
S : Klien mengatakan tidak ada nafsu makan
O:
-Klien menghabiskan 1/3 porsi yang diberikan
-Keadaan umum lemah
-Turgor kulit baik, warna kulit pucat
A: Resiko perubahan nutrisi ; kurang masih terjadi
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7
S: Klien mengatakan lebih senang minum daripada makan
O:
-S : 37 C                       T : `140/60mmHg
N : 112 x/mnt             RR:24x/mnt, kusmaul
-Pulse perifer dapat teraba
-Turgor kulit dan capillary refill baik
A:
Masih mungkin terjadi resiko defisit volume cairan
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
S : Klien mengatakan tidak ada nafsu makan
O:
-Klien menghabiskan 2/3 porsi yang diberikan
-Keadaan umum lemah
-Turgor kulit baik, warna kulit pucat
A: Resiko perubahan nutrisi ; kurang masih terjadi
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7
S: Klien mengatakan lebih senang minum daripada makan
O:
-S : 37 C                       T : 140/80mmHg
N : 120 x/mnt             RR:24x/mnt, bau aceton (+)
-Pulse perifer dapat teraba
-Turgor kulit dan capillary refill baik
A:
Masih mungkin terjadi resiko defisit volume cairan
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
S : Klien mengatakan tidak ada nafsu makan
O:
-Klien menghabiskan 2/3 porsi yang diberikan
-Keadaan umum lemah
-Turgor kulit baik, warna kulit pucat
A: Resiko perubahan nutrisi ; kurang masih
terjadi
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7
EVALUASI HASIL : Tanggal 14 – 11- 2001-11-20
DX. 1  Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia, pembatasan intake akibat mual, kekacauan  mental:
            Teratasi, klien tidak menunjukkan tanda-tanda terjadinya defisit volume cairan
DX.2   Resiko tinggi perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme:
            Teratasi, namun masih perlu dilanjutkan mengingat penurunan kemampuan untuk makan dan keseimbangan dengan pemberian insulin yang diberikan.
  Tgl 14-11-2001 Klien pindah ke ruang Interna II

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s